Атопический дерматит у детей: руководство для родителей

Введение

Наверное, нет ни одного родителя маленького ребёнка, который хотя бы раз не слышал словосочетание «атопический дерматит». Этот диагноз знаком очень многим семьям, ведь именно он часто звучит на приёме у педиатра или дерматолога, когда у малыша появляются сухость кожи, покраснения или высыпания. Для одних родителей атопический дерматит становится лишь временным эпизодом в жизни ребёнка, а для других — настоящим испытанием, требующим долгого наблюдения и особого ухода.

Атопический дерматит (АД) — хроническое воспалительное заболевание кожи, связанное с наследственной предрасположенностью, аллергической реакцией и влиянием внешних факторов. Он проявляется сухостью, зудом и высыпаниями, которые протекают волнообразно — с периодами затихания и обострений. В зависимости от возраста ребёнка сыпь и покраснения появляются на разных кожных участках и могут выглядеть по‑разному^{1, 2}.

АД — это, к сожалению, не только высыпания на коже. Зуд, сухость и воспаление нарушают сон ребёнка, влияют на его настроение и активность, а значит — и на повседневную жизнь всей семьи. Поэтому важно вовремя распознать проявления и обратиться к врачу^{1, 2}.

Родители часто замечают сухость кожи, покраснения, сыпь, корочки или опрелости, которые не проходят при обычном уходе. Эти проявления вызывают тревогу и множество вопросов: как выглядит атопический дерматит у детей, почему он возникает именно у моего ребёнка и главное — как помочь малышу.

Важно понимать: атопический дерматит у детей — это не просто «временная сыпь». Это хроническое воспаление кожи со стойкой сухостью и зудом, нарушением кожного барьера и склонностью к обострениям. Оно связано с особенностями иммунного ответа, состоянием кожного и кишечного микробиома, наследственными факторами и питанием ребёнка^{1, 2, 3}.

В этой статье мы с вами подробно разберём:

• как выглядит атопический дерматит у грудничков и детей раннего возраста;
• какие проявления должны насторожить родителей;
• каковы основные причины заболевания, включая роль пищевой аллергии и аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ);
• какие современные подходы к лечению АД существуют;
• как правильно выбрать лечебное питание;
• какие профилактические меры помогают снизить риск обострений.

1. Проявления и признаки атопического дерматита у детей

АД у малышей может проявляться на коже, но характер проявлений и их выраженность различаются в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей и сезона года. Вопрос «как выглядит атопический дерматит у детей?» логичен — ниже приводим основные возможные проявления у грудничков и детей до трёх лет^{1, 2}.

• Корочки
  Обычно появляются на волосистой части головы («молочные корочки»), бровях, на щеках и за ушами. При АД корочки часто могут идти вместе с покраснением под ними и зудом, из-за чего ребёнок трёт голову и лицо; возможно мокнутие — это повод для консультации врача^{1, 2}.
• Сыпь
  Красные воспалённые участки, розовые пятна, мелкие папулы, иногда пузырьки с прозрачным содержимым. Общий признак — сочетание сыпи с зудом и сухостью кожи^{1, 2}.
• Шелушение
  Мелкие сухие чешуйки и участки «грубой» кожи на локтях, коленях, щеках. Часто усиливается зимой и после контакта с раздражителями (мыло, порошки, шерстяная одежда). Это отражает повреждение кожного барьера^{1, 2}.
• Красные пятна
  Ярко-красные или бледно-розовые воспалённые пятна. У малышей до года чаще на личике; в 1–3 года — в сгибах локтей и на коленках, на запястьях и голеностопах. Термин «диатез» устарел: в большинстве случаев речь идёт именно об АД^{1, 2}.
• Опрелости
  Упорные опрелости возникают даже при хорошем уходе, чаще в кожных складках (шея, подмышки, пах, ягодицы). Возможны трещины и мокнутие, при этом повышается риск вторичной инфекции^{1, 2}.
• Воспаление и зуд
  Покраснение, отёк, местное повышение температуры, выраженный зуд (часто сильнее к вечеру и ночью). При хроническом течении — утолщение кожи (врачи используют термин — лихенификация), трещины. Расчёсы повышают риск бактериальной инфекции^{1, 2}.

Возрастные особенности

• 0-12 месяцев: чаще поражаются лицо, волосистая часть головы, наружные поверхности рук и ног.
• 1-2 года: преимущественно сгибы локтей и коленей, шея, запястья.
• 2-3 года: течение нередко становится более хроническим; кожа суше и плотнее, возможны трещины^{1, 2}.

Сопутствующие проявления

• Повышенная чувствительность кожи к мылу, шерсти, синтетике. Нарушение сна, беспокойство ночью, снижение аппетита; у части детей — более частые ОРВИ; при расчёсах — риск вторичных инфекций^{1, 2}.

Для постановки точного диагноза АД у ребёнка необходимо обратиться к врачу.

2. Причины атопического дерматита у детей

АД — мультифакторное заболевание: у одного малыша ведущим фактором может быть пищевая аллергия, у другого — наследственность, у третьего — сочетание слабого барьера кожи и внешних влияний^{1, 2}.

• Наследственная предрасположенность
  Если у родителей или близких родственников есть аллергические болезни (аллергический ринит, бронхиальная астма, пищевая аллергия или АД), риск АД у ребёнка повышается^{1, 2, 4}.
• Нарушение кожного барьера
  Кожа в норме сохраняет влагу и защищает организм от микробов и аллергенов. При АД барьер нарушается: кожа быстрее теряет влагу, становится чувствительной, аллергены и раздражители легче проникают внутрь. Поэтому важна регулярная барьерная терапия эмолентами (смягчающими наружными средствами в виде крема или мази, позволяющие создать на поверхности кожи защитную плёнку, предотвращающую потерю влаги)^{1, 2}.
• Пищевая аллергия и питание

  У малышей первых лет жизни пищевая аллергия часто является ведущим фактором в возникновении АД и участвует в формировании или поддержании проявлений. Наиболее частые пищевые триггеры: белок коровьего молока, куриное яйцо, пшеница, соя, рыба.

  Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) может проявляться и у детей на естественном вскармливании (при поступлении белков с рационом матери) и на искусственном вскармливании, когда применяются смеси с цельным белком^{1, 5, 6}.

  По клиническим рекомендациям, при подтверждённой АБКМ: кормящей женщине по назначению врача может быть рекомендована элиминационная диета⁵; т.е. исключение из её рациона молока и молочных продуктов, говядины, телятины.

  Детям на искусственном вскармливании специалистами назначаются специальные лечебные смеси: на основе глубокого гидролиза белка или аминокислотные формулы — в зависимости от тяжести и ответа на терапию^{1, 5, 6}. В таких смесях крупные молекулы молочного белка полностью расщеплены на более мелкие участки цепочки и лучше усваиваются организмом. Риск возникновения аллергической реакции при их применении минимален.

  Важно: гипоаллергенные смеси на основе частично расщеплённого белка и смеси на основе козьего молока не подходят для диетотерапии при пищевой аллергии из-за риска перекрёстной аллергической реакции и крупного размера белковой цепочки^{5, 6}.

• Незрелость пищеварительной системы
  В первый год жизни ферментные системы и микробиом ещё формируются; иммунная система учится различать «своё» и «чужое». Колики, срыгивания, нарушения стула (запоры/диарея) и кожные проявления нередко связаны с адаптацией ЖКТ и могут сосуществовать с АД, требуя внимания врача^{2, 7}.
• Микробиом и иммунитет
  У части детей с АД отмечают изменения кишечной микробиоты (снижение бифидо — и лактобактерий, увеличение условно-патогенной флоры), что связано с нарушением устойчивости к пищевым антигенам и поддержанием воспаления. Поэтому особое внимание стоит уделить наличию в составе лечебной смеси олигосахаридов грудного молока*, они способствуют поддержке роста полезной микрофлоры, формированию иммунной толерантности и снижении воспаления; в клинических исследованиях у детей с АБКМ показана хорошая переносимость аминокислотных смесей, в том числе с добавлением олигосахаридов*. Например, смеси ассортимента ALFARÉ^® содержат в составе комплекс олигосахаридов, структурно идентичных олигосахаридам грудного молока*^{, 3, 8, 9}.
• Экологические и бытовые факторы
  Сухой воздух, перегрев и повышенная потливость, домашняя пыль и клещи, шерсть животных, плесень, контакт с жёсткими моющими средствами, ароматизаторы, шерстяная/синтетическая ткань — всё это может провоцировать обострения АД^{1, 2}.
• Инфекции и иммунный статус
  Вирусные и бактериальные инфекции часто предшествуют обострениям АД; расчёсы облегчают вторичное инфицирование кожи. У ряда детей в клинических исследованиях и тестах выявляют повышенный общий иммуноглобулин IgE и чувствительность к пищевым/бытовым аллергенам^{1, 2}.
• Атопический марш
  У части детей кожные проявления предшествуют развитию аллергического ринита и/или бронхиальной астмы — феномен «атопического марша». Это своего рода «аллергическая эстафета», когда одно заболевание (чаще всего атопический дерматит) начинается в раннем детстве и «прокладывает путь» для других проявлений аллергической генетической предрасположенности в более старшем возрасте. В таком случае состояние ребёнка постепенно ухудшается и проявлений становится все больше и больше. Раннее распознавание и коррекция факторов риска/питания, а также контроль воспаления кожи — важные меры для снижения дальнейших рисков^{1, 2, 4}.
• Для раннего выявления возможной аллергии у грудных детей врачи всё чаще используют опросник CoMiSS (Cow's Milk-related Symptom Score). Он включает вопросы о пищеварении (колики, срыгивания, запоры или диарея), состоянии кожи (сыпь, сухость, атопический дерматит) и общем самочувствии ребёнка (плач, сон, поведение). Такой опросник помогает педиатру структурировать жалобы родителей, заподозрить связь проявлений с белком коровьего молока и вовремя направить ребёнка на обследование или коррекцию питания¹⁰.

3. Лечение атопического дерматита в детском возрасте

Терапия АД всегда комплексная: цели — снижение риска возникновения проявлений, контроль проявлений, восстановление кожного барьера и предотвращение обострений. При любых выраженных проявлениях (зуд, покраснение, мокнутие, трещины) обратитесь к специалисту; самолечение недопустимо^{1, 2}.

Основные принципы:

• Ежедневный уход за кожей (смягчающие и защищающие кожу средства, щадящее очищение, правильное купание).
• Диетотерапия (коррекция питания, исключение причинно-значимого аллергена, лечебные смеси при пищевой аллергии).
• Медикаментозная терапия (только по назначению врача используют: противовоспалительные топические средства, антигистаминные; при инфекции — антисептики/антибактериальные средства).
• Контроль факторов среды и обучение семьи^{1, 2}.

3.1. Уход за кожей

• Купание короткое (≈5–7 минут) в воде 34–36 °C.
• Избегайте обычных средств и агрессивных гелей; используйте мягкие специальные средства для детей с АД.
• После купания кожу промокните полотенцем и сразу нанесите эмолент; повторяйте несколько раз в день на сухие участки.
• Регулярная барьерная терапия уменьшает сухость и зуд, продлевает ремиссии^1, 2.

3.2. Медикаментозное лечение (только по назначению врача)

• Противовоспалительные топические средства — для контроля воспаления и зуда.
• Антигистаминные препараты — по показаниям.
• Антисептические/антибактериальные средства — при признаках вторичной инфекции.
• Избегайте длительного бесконтрольного использования любых лекарств^{1, 2}.

3.3. Диетотерапия

• Грудное вскармливание Исключение «аллергенных» продуктов из рациона матери для профилактики или лечения атопии у ребёнка; элиминационная (исключающая аллергены, например белок коровьего молока) диета матери может быть рекомендована специалистом при подтверждённой пищевой аллергии и под наблюдением врача/диетолога¹¹.
• Искусственное/смешанное вскармливание
  При подтверждённой пищевой аллергии рекомендованы высокогидролизованные смеси на основе сывороточного белка (в них белок расщеплён на более мелкие фрагменты (пептиды) с низкой молекулярной массой) при тяжёлых формах или неэффективности таких смесей применяют аминокислотные смеси^{1, 5, 6}.
  Не подходят: гипоаллергенные смеси — частичные гидролизаты, козье/овечье молоко, «растительные напитки», этот тип смеси не соответствует лечебным задачам и рациональным требованиям к питанию грудничков^{5, 6}.
• О лечебных смесях
  В клинической практике и рекомендациях педиатров рассматриваются только высокогидролизованные и аминокислотные смеси, в том числе с добавлением олигосахаридов*; доказаны хорошая переносимость, состав таких смесей способствует снижению риска аллергии^{3, 9}. Конкретный выбор бренда и типа смеси осуществляет лечащий врач, исходя из состава смеси, проявлений у ребёнка и переносимости.

На российском и европейском рынке есть разные лечебные смеси, но особое внимание заслуживает лечебное питание ассортимента ALFARÉ^®, разработанное компанией Nestlé. Смеси линейки ALFARE учитывают особенности пищеварения детей с проявлениями аллергии на белок коровьего молока и атопического дерматита.

Лечебные смеси ALFARÉ^® — это полноценное лечебное питание с олигосахаридами грудного молока* для детей с проявлениями пищевой аллергии, способствующее поддержанию здорового роста и развития ребёнка^14-17.

Питание ALFARÉ^® Allergy (Алфаре Аллерджи)

• Основа — высокогидролизованный белок молочной сыворотки, расщеплённый до мельчайших пептидов (менее 1200 Да) для минимизации риска аллергической реакции^{12, 14}.
• Содержит высокоочищенную лактозу — это улучшает вкус, переносимость и способствует лучшему усвоению кальция и правильному формированию кишечной микрофлоры^{12, 14}.
• Обогащена олигосахаридами грудного молока*, которые способствуют поддержке иммунитета¹⁷.
• Дополнительно содержит омега-3 и омега-6 жирные кислоты для развития нервной системы.
• Питание ALFARÉ^® Allergy используется у детей с лёгкими и среднетяжёлыми проявлениями АД, в том числе при кожных и респираторных проявлениях.

Питание ALFARÉ^® Gastro (Алфаре Гастро)

• Основа — также высокогидролизованный белок молочной сыворотки, но смесь не содержит лактозы^{12, 14}.
• Содержит среднецепочечные триглицериды (СЦТ) — особый вид жиров, которые легко усваиваются даже при проблемах с пищеварением, обеспечивая ребёнка энергией¹².
• Обогащена олигосахаридами грудного молока*, которые способствуют поддержке иммунитета¹⁷.
• Нуклеотиды и особые Омега-3 и Омега-6 жирные кислоты, участвующие в оказании противовоспалительного эффекта и регенерации поражённой слизистой кишечника¹⁶.
• Предназначена для детей с проявлениями аллергии, у которых АД сочетается с выраженными проблемами ЖКТ: обильные срыгивания, рвота, колики, примесь слизи или крови в кале, жидкий стул или, наоборот, склонность к запорам.

Питание ALFARÉ^® Amino (Алфаре Амино)

• Основа — свободные аминокислоты, полностью лишённые аллергенного потенциала^{12, 14}.
• Содержит СЦТ и структурированные липиды, что повышает усвоение жиров и энергообеспечение организма¹².
• Обогащена олигосахаридами грудного молока* и омега-3 и — 6 жирными кислотами, способствующими укреплению иммунитета и защите от инфекций¹⁷.
• Назначается при проявлениях тяжёлых форм аллергии, множественной пищевой аллергии, эозинофильном эзофагите, тяжёлых формах атопического дерматита, когда другие смеси не помогают.

Особенности введения прикорма при АД

• Сроки прикорма — как у здоровых детей (ориентировочно с 4–6 месяцев по рекомендации врача).
• Первыми продуктами часто идут овощи (кабачок, брокколи, цветная капуста); при низкой прибавке массы допустимо начать с безмолочной каши.
• Раннее и необоснованное ограничение продуктов нежелательно; новые продукты вводятся постепенно с наблюдением за состоянием кожи и ЖКТ^{1, 2}.

3.4. Важные правила для родителей

• Не покупайте ребёнку препараты и лечебные смеси самостоятельно. Всегда необходимо проконсультироваться с врачом.
• Не используйте «народные методы» (масла, мёд, травы) без согласования с педиатром.
• При любых проявлениях обострения обращайтесь к педиатру/дерматологу/аллергологу^{1, 2}.

4. Профилактика обострений атопического дерматита

Полностью предотвратить АД невозможно, но можно снизить риск возникновения проявлений и обострений, особенно у детей из групп риска^{1, 2}.

Вот несколько несложных советов:

Заключение

Атопический дерматит у детей — хроническое многофакторное состояние, требующее внимания к уходу за кожей, питанию и факторам среды. Раннее распознавание, правильный ежедневный уход, рациональная диетотерапия, применение детского лечебного питания и, при необходимости, медикаментозное лечение позволяют контролировать проявления и улучшать качество жизни ребёнка и семьи. При любых сомнениях — обращайтесь к врачу.

*Олигосахариды, структурно идентичные олигосахаридам грудного молока. Получены не из грудного молока.

Ссылки

1. Клинические рекомендации. Атопический дерматит у детей. Союз педиатров России. Москва: 2021. 92 с.
2. Клинические рекомендации. Атопический дерматит. Взрослые и дети. Минздрав РФ. 2021. Доступно:
3. Вишнёва Е.А., Чемакина Д.С., Левина Ю.Г., и др. Современные возможности применения высокогидролизных и аминокислотных формул в педиатрии. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2022;67(6):45–59.
4. Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А., Чемакина Д.С. Современные методы диетотерапии аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста. Педиатрическая фармакология. 2021;18(3):233–238.
5. Союз педиатров России. Клинические рекомендации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. Москва: Союз педиатров России; 2019.
6. Vandenplas Y., et al. Current Guidelines and Future Strategies for the Management of Cow's Milk Allergy. Journal of Asthma and Allergy. 2021;14:1243–1256.
7. Schoemaker A. A., Sprikkelman A. B., Grimshaw K. E., et al. Incidence and natural history of challenge-proven cow's milk allergy in European children (EuroPrevall birth cohort). Allergy. 2015;70(8):963–972.
8. Bode L. Human milk oligosaccharides: every baby needs a sugar mama. Glycobiology. 2012;22(9):1147–1162.
9. Gold M. S., Quinn P. J., Campbell D. E., et al. Effects of an Amino Acid-Based Formula Supplemented with Human Milk Oligosaccharides on Growth, Tolerability, Safety, and Gut Microbiome in Infants with Cow's Milk Protein Allergy. Nutrients. 2022;14(11):2297.
10. Vandenplas Y, Bajerova K, Dupont C, Eigenmann P, Kuitunen M, Meyer R, Ribes-Koninckx C, Salvatore S, Shamir R, Szajewska H. The Cow's Milk Related Symptom Score: The 2022 Update. Nutrients 2022, 14, 2682. https://doi.org/10.3390/nu14132682
11. Kramer M. S., Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD000133.
12. Новик Г.А., Жданова М.В., Зайцева Ю.О., Демидова А.С. Выбор смеси при диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока. Вопросы современной педиатрии. 2021;20(3):223–231. doi: 10.15690/vsp.v20i3/2272;
13. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Атопический дерматит у детей раннего возраста: нарушение адаптации и целесообразность введения лечебных смесей. Российский аллергологический журнал. 2020;2:45–53.
14. Vandenplas Y., Żołnowska M., Berni Canani R., Ludman S., Tengelyi Z., Moreno-Álvarez A., Goh A.E.N., Gosoniu M.L., Kirwan B.-A., Tadi M. et al. Effects of an Extensively Hydrolyzed Formula Supplemented with Two Human Milk Oligosaccharides on Growth, Tolerability, Safety and Infection Risk in Infants with Cow„s Milk Protein Allergy: A Randomized, Multi-Center Trial.Nutrients2022,14, 530. https://doi.org/10.3390/nu14030530
15. Francavilla R., Calasso M., Calace L., Siragusa S., Ndagijimana M., Vernocchi P., Brunetti L., Mancino G., Tedeschi G., Guerzoni E., Indrio F., Laghi L., L Miniello V., Gobbetti M., Angelis M.; Effect of lactose on gut microbiota and metabolome of infants with cow's milk allergy; Pediatr Allergy Immunol 2012 Aug;23(5):420–7. doi: 10.1111/j.1399–3038.2012.01286.x.
16. Koletzko S., Niggemann B., Arato A., Dias J. A., Heuschkel R., Husby S., Mearin M.L., Papadopoulou A., Ruemmele F.M., Staiano A., Schäppi M.G., Vandenplas Y.; Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines; J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug;55(2):221–9. doi: 10.1097/MPG.0b013e31825c94
17. Vandenplas Y et al. Growth, tolerance and safety of an extensively hydrolyzed formula containing two human milk oligosaccharides in infants with cow„s milk protein allergy. Oral abstract presentation at EAACI-PAAM. Florence, Italy. October 19, 2019 (CINNAMON Study)